市医疗保障局积极构建以信用为基础的新型监管机制,通过分类监管实现监管资源合理配置和高效利用,提升监管综合效能,全力营造诚信医保环境。

一、推进精准监管

建立A、B、C、D、E五个信用等级,信用主体主要是定点医药机构,并签订信用承诺书,初步建立了信用信息库。截至目前,市医疗保障局根据定点医药机构日常监督检查和行政处罚结果,对全市定点医疗机构和定点药店完成了初次信用评价,实行医疗保障信用监管。

二、推进有效监管

根据定点医药机构不同信用状况实行差别化监管措施,对评级结果为A、B等次的,在公共服务中简化程序、提供“绿色通道”及“容缺受理”等便利化服务措施,合理降低抽查比例和频次;对评价结果为C等次的,执行常规抽查比例和频次;对评价结果为D、E等次的,列为重点管控对象和监督检查对象,提高抽查比例和监管频次。

三、推进智慧监管

依托省医保信息平台,通过智能监管,靶向发现疑点数据,线下组织人员稽查核实,将医保信用主体的信用记录作为医保业务经办事项中的一个重点考核依据,对信用良好的树立先进典型,形成示范带动作用;对有不良信用记录的,在总体评分中予以信用减分。

今年以来,通过医疗保障信息平台内的智能监管模块系统,共发现61条疑点数据,涉及5家医疗机构,违规信息经核实后,将纳入医疗机构信用监管工作中。为对医疗机构监管频次和处罚作为参考。